Każdy z nas słyszał o nieprzyjemnym doznaniu zwanym rwą kulszową. Wielu jej doświadczyło. Czy jednak wszystkie osoby u których rozpoznano rwę kulszową rzeczywiście na nią cierpią ? Okazuje się, że tylko około 50-60% pacjentów, u których postawiono tę diagnozę, ma rzeczywiście rwę kulszową! Zacznijmy od tego czym jest “rwa" i co oznacza to nieco archaicznie brzmiące słowo, które tak złowrogo się kojarzy. Skąd bierze się ból, który, jak sama nazwa mówi, jest “rwący”? Niestety to nie jedyna nieprzyjemna cecha “rwy”… Wyobraźcie sobie Państwo niezwykle przejmujący ból, który nie tylko jest ciągnący ale też parzący, pulsujący, niezależny od pozycji ciała, nie ustępujący pod wpływem odpoczynku ani ruchu, obecny za dnia i w nocy, w dodatku bardzo słabo reagujący na powszechnie używanie leki przeciwbólowe.. Ból, który nie występuje w jednym określonym miejscu, jak ból zęba albo “zwykły” ból pleców, lecz rozciąga się na przestrzeni pośladka, tylnej powierzchni uda, tylno-bocznej powierzchni podudzia i bocznej powierzchni stopy…. Na dodatek noga po stronie zajętej bólem wydaje się słabsza, w stawanie na palcach tej stopy sprawia wyraźną trudność lub wręcz staje się niemożliwe. Bywa, że rwa zaczyna się bólem pleców i trwa długo gdy plecy już nie bolą, lub obejmuje tylko “peryferia” kończyny, np tylko podudzie lub stopę. Ci nieszczęśnicy, którzy doznali rwy kulszowej już wiedza o czym piszę… Co więcej często towarzyszy jej nieprzyjemna “przeczulica” skóry lub przeciwnie, swoisty “brak czucia” i wrażenie zdrętwienia tej okolicy. Przypomina to efekt długotrwałego siedzenia na krawędzi krzesła, kiedy, po nodze chodzą nam nieprzyjemne “mrówki”.

Brytyjczycy używają w stosunku do tego aspektu bólu określenia “pins and needles” a więc “pinezki i igły”.  Swoją drogą, jakiej wrażliwości i precyzji potrzeba aby odróżnić doznanie ukłucia przez te dwa tak bardzo podobne przedmioty!  Po chwili zastanowienia większość z nas powie, że tak, owszem to odróżnienie jest możliwe, a ci z Państwa, którzy cierpieli na ból “neuropatyczny” wiedzą to na pewno. W tym miejscu, żeby nie brnąć zbyt daleko w tę “kłującą” dygresję pozwolę sobie na spostrzeżenie, że język polski w odniesieniu do doznania bólu jest dość ubogi, a przyjęte normy komunikacji w tym obszarze są bardzo surowe. W praktyce odnosi się to także do wyrażania cierpienia i wrażliwości na nie, która to cecha u Polaków niestety, nie jest dobrze rozwinięta.W praktyce wynika z tego pewna trudność w komunikacji pacjenta i lekarza, ale też wiele innych problemów, o czym przez godziny mogliby mówić znawcy naszych narodowych wad… Ale do rzeczy. “ Rwa” to archaiczne określenie bólu neuropatycznego, pochodzącego z samego nerwu, a więc takiego, który powstaje na skutek procesu patologicznego w samym nerwie, w tym wypadku w największym nerwie człowieka, nerwie kulszowym. Ból neuropatyczny ma swoiste cechy, które odróżniają go od bólu zwanego nocyceptywnym, np takim jak wspomniany ból zęba spowodowany  podrażnieniem zakończeń nerwowych.W praktyce ból “neuropatyczny” i somatyczny” występują często razem, w różnych proporcjach. Ta “piekąca”, “parząca” i “ciągnąca” komponenta bólu pojawia się bowiem często po wielu miesiącach trwania bólu nocyceptywnego lub wręcz go “przyćmiewa” i zastępuje. Często sami pacjenci skarżą się, że ich zmieniony i spuchnięty staw nie tylko boli ale wręcz “piecze”, parzy i “rwie”. Otóż okazuje się, że w bólu długotrwałym, a więc trwającym wiele tygodni i miesięcy, zachodzą zmiany, które odnoszą się nie tylko do sposobu jego odczuwania ( np jego “piekąca lub rwąca” komponenta). Ból długotrwały a więc “przewlekły” pociąga za sobą zmiany na poziomie biochemicznym, neuroendokrynnym i cytogenetycznym, a więc takie, które odnoszą się do niezwykle zawiłych procesów komórkowych. Co więcej procesy te dotyczą nie tylko okolicy dotkniętej bólem, ale też odległych struktur rdzenia przedłużonego i mózgu.  Długotrwały ból powoduje niejako “uwrażliwienie” tkanek na na bodźce bólowe, co nazywamy “sensytyzacją obwodową”. W miejscu dotkniętym bólem dochodzi do zmian, które niejako podnoszą gotowość tkanek do doznań bólowych co nazywamy “hyperalgezją” ( wzmożone odczuwanie bólu w odpowiedzi na bodziec) i allodynią ( ból w wyniku niewielkich bodźców). Powoduje też “dysregulację” na poziomie struktur rdzenia i mózgu co objawią się hamowaniem struktur, które w normalnych warunkach działają przeciwbólowo, oznacza to, że supresji, czyli hamowaniu ulegają struktury, które chronią nas przed odczuwaniem bólu, co powoduje wzmożone odczuwanie bólu ( tzw “sensytyzacja centralna") .

Ból przewlekły powoduje załamanie nastroju, wywołuje lęk, zmiany cech osobowości i niepełnosprawność dotycząca wielu aspektów życia. Osoby odczuwające przewlekły ból stają się utrapieniem swoich rodzin. Ich zmiany osobowości i zachowania uzależniające ich od otoczenia składają się na określenie “pain behaviour” czyli zachowań bólowych. Okazuje się, że podział na ból “receptorowy” i neuropatyczny” jest nieco akademicki, choć użyteczny w praktyce klinicznej. Znacznie bardziej użyteczny jest podział na ból ostry i przewlekły. Granica pomiędzy bólem ostrym, a więc krótkotrwałym, a bólem przewlekłym, czyli trwającym tygodnie lub miesiące musi być nieco arbitralna i dość trudno ją przeprowadzić. Należy jednak z całą pewnością podkreślić, że są to całkowite inne zjawiska. Różne tak bardzo, że są to właściwie “zupełnie inne choroby”. Wracając do rwy kulszowej a więc bólu, który przebiega całymi tygodniami wydaje się oczywiste, ze skoro przedłużanie się odczuwania bólu może w pewnych warunkach powodować jego nasilenie  i utrwalanie, to należałoby doprowadzić do jak największej możliwej ulgi w bólu już na jego początku, np za pomocą jak najskuteczniejszej dawki leków przeciwbólowych.
Otóż z badań wynika, że takie postępowanie jest jak najbardziej właściwe i zmniejsza szansę na “przewlekanie” się bólu a więc rozwoju wszystkich niekorzystnych konsekwencji bólu przewlekłego. W praktyce nie jest to takie proste, nikt jednak nie kwestionuje już faktu, że cierpienie bólu “w ciszy i bez słowa” to najgorsze z możliwych rozwiązań. Rwa kulszowa zaliczana jest do “mononeuropatii” a więc chorób obejmujących jeden nerw.  W istocie prowadzi on miliony włókien nerwowych.  Ponieważ nerw ten zawiera włókna czuciowe, ruchowe ( choć nie tylko), jego uszkodzenie prowadzi do zaburzeń czucia w obszarze unerwienia tego nerwu oraz zaburzeń w funkcjonowaniu mięśni kończyny dolnej unerwionych przez jego włókna. Aby rozpoznać rwę kulszową, konieczne jest wnikliwe zebranie wywiadu, np w odniesieniu do cech bólu a także badanie lekarskie, które powinno obejmować ocenę czucia skórnego chorej kończyny ( porównuje sie je z czuciem na zdrowej kończynie), siły mięśniowej wybranych grup kończyny i tzw odruchów ścięgnistych.

Czasem pomocne jest badanie zwane EMG ( elektromiografią), które obrazuje stopień i rodzaj uszkodzenia nerwów. Aby precyzyjnie postawić rozpoznanie należy zbadać też stawy biodrowe, biodrowo krzyżowe, przeprowadzić szereg testów klinicznych aby wykluczyć inne przyczyny bólu lub współistniejące patologie układu ruchu. Często trzeba też wykonać szereg badań laboratoryjnych lub obrazowych, np MRI ( rezonans magnetyczny) i innych.  Bardzo często przyczyną bólu naśladującego rwę są struktury występujące w mięśniach i ścięgnach obręczy biodrowej i pośladków, zwane punktami spustowymi, a których leczenie wymaga leczenia innego niż farmakologiczne.  W leczeniu objawowym ( leczeniu bólu) rwy kulszowej oprócz leków przeciwzapalnych często należy stosować opioidy, leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe i wiele innych.

Pozwólcie, że postaram się przybliżyć problem tzw. czynnościowego zespołu bólowego (functional pain syndrome), który jest często powodem bezradności leczących ból przewlekły.  Wyobraźmy sobie sytuację, w której osoba cierpiąca na długotrwały ból pleców, dowiaduje się, że wszystkie jej badania obrazowe (np RTG, MRI, TK, USG) nie budzą niepokoju lub stwierdzane w nich odchylenia od normy, nie są przyczyną bólu. Wyobraźmy sobie przy tym, że osoba ta ma prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych i zarówno one, jak i pieczołowicie zebrany wywiad, nie wskazują na “reumatologiczne” lub “infekcyjne” podłoże bólu. Wykluczono też wpływ leków (np. levodopy, metoprololu, salbutamolu, amiodaronu, kolchicyny, sulfonamidów, prokainamidu) oraz poważnych chorób “układowych” oraz nowotworowych. Leki przeciwbólowe nie działają u niej należycie, a ból występuje niemal stale, nasila się przy ruchu, po wysiłku i infekcjach. Chory czuje się gorzej w czasie nagłych zmian pogody i pod wpływem stresu, źle śpi, nie potrafi czerpać radości z życia i coraz gorzej radzi sobie w czynnościach dnia codziennego i relacjach z bliskimi. Ból jest rozlany, tępy i głęboki, dotyczy nie tylko pleców ale też miednicy i ramion, a także wyniosłości kostnych rąk i nóg, towarzyszy mu tętniące odczucie w mięśniach. Czuje się lepiej po wstaniu z łóżka, w ciągu dnia ból staje się bardziej dotkliwy. Cierpi na zaburzenia snu, a aktywność fizyczna nasila ból. Przypadek SC, to 62 letnia żona bogatego przedsiębiorcy, od 15 lat zajmująca się wyłącznie prowadzeniem domu. Oprócz bólu pleców, bioder i ramion, choruje na nadciśnienie tętnicze, oraz “zaburzenia nerwicowe”. Często opowiada jak cierpi. Czuje się znacznie lepiej, gdy bliscy poświęcają jej uwagę. Niechętnie przyjmuje leki przeciwbólowe. W badaniu fizykalnym pacjentki, oprócz tkliwości pewnych okolic ramion, bioder, pleców i ud, nie stwierdza się odchyleń od normy.  Wyniki badań obrazowych i laboratoryjnych nie budzą niepokoju, pomimo nieistotnych odchyleń od normy. Pani SC zapewne cierpi na “bóle czynnościowe”. Od pewnego czasu wiadomo, że u osób tych występuje tzw. “niewłaściwa adaptacja” struktur centralnego układu nerwowego do zmian powstałych pod wpływem urazu ( w tym psychicznego), infekcji wirusowych lub stresu, nie bez znaczenia jest też genetyczne podłoże tej dysfunkcji. Ból ostry, powstały pod wpływem urazu jest sygnałem niosącym ważną informację dla ustroju, pozwala na adaptację do nowych warunków w taki sposób, aby umożliwić unikanie kolejnych urazów i zapewnić warunki do “wygojenia” jego skutków.

W myśl tej zasady, po doznanym urazie unikamy ruchu aby pozwolić na zagojenie się rany.  Jednak w pewnych warunkach zmiany powstałe w układzie nerwowym pod wpływem urazu są nazbyt trwałe i zbyt daleko idące. Trwają dłużej niż bezpośrednie skutki urazu, a tak wypracowana adaptacja ustroju nie pozwala na dotychczasowe funkcjonowanie. Ból ma chronić chore miejsce, ostrzegać niejako, że to miejsce ciała lub funkcja ustroju przez pewien czas nie może spełniać swojej roli. Część ciała dotknięta urazem jawi się wtedy na naszej wewnętrznej mapie ciała, jako ta, na którą powinniśmy uważać. Co ciekawe, do odczuwania tych zjawisk dochodzi w znacznej mierze dzięki sygnałom z mózgu i rdzenia kręgowego, a nie tylko z okolicy dotkniętej bólem. Nazywamy to zjawisko “sensytyzacją” a więc niejako “uwrażliwieniem” na bodźce. Takie zmiany chorej okolicy występują pod postacią allodynii ( nadmierna reakcja na drobne bodźce bólowe) i hiperalgezji (nadmierna wrażliwość tkanek na ból). Problem występuje wtedy, gdy powyższe zmiany w układzie nerwowym ulegają niekontrolowanemu utrwaleniu i wzmocnieniu.

Najprawdopodobniej u podłoże tego zjawiska leży predyspozycja genetyczna. Około 15 razy częściej przypadłością tą dotknięte są kobiety. Wiele z tych osób przebyło uraz psychiczny we wczesnym dzieciństwie, co ciekawe, często jest to uraz psychiczny na tle wykorzystania seksualnego.  U niektórych z nich rozpoznano tzw “zespół stresu pourazowego”, np w wyniku działań wojennych, ataku terrorystycznego lub innego dramatycznego wydarzenia.U podłoża bólu czynnościowego mogą leżeć infekcje wirusowe, szczególnie wirusowe zapalenie wątroby, które w niejasny sposób wyzwala zmiany w percepcji bólu. U osób z “czynnościowymi” zespołami bólowymi zadziwiająco często występują: bóle brzucha (np. zespół jelita drażliwego), bóle okolicy kości guzicznej, bóle krocza, napięciowe bóle głowy, dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego, tzw niekardiogenne bóle klatki piersiowej (nie związane z chorobą serca), przewlekłe bóle miednicy, zespół przewlekłego zmęczenia, bolesne uczucie ściskania w przełyku i gardle, depresja i lęk. W badaniach naukowych u tych osób stwierdzono m. in. objawy zaburzeń autonomicznego układu nerwowego (kołatania serca, skłonność do omdleń, pokrzywkę, częstomocz), obniżone stężenie serotoniny w centralnym układzie nerwowym, podwyższony poziom tzw. substancji P (współodpowiedzialnej za zjawiska bólu) w płynie mózgowo- rdzeniowym, zmniejszenie grubości kory mózgu, obniżony próg czucia bólu, nadwrażliwość na bodźce bólowe obserwowane w badaniach MRI ( tzw czynnościowy rezonans jądrowy) i wiele innych. Mówimy, że przyczyna “bólu czynnościowego” leży w zaburzeniach centralnych układów odczuwania bólu, co oznacza, że wiele z leków i metod leczenia, które działają “obwodowo” a więc na miejsca dotknięte bólem, nie odnosi skutku, lub ma niską skuteczność. Z tego powodu wiele metod fizykoterapii może u tych osób nasilać ból.

Proszę sobie wyobrazić, że osoba dotknięta taką przypadłością cierpi dodatkowo na chorobę zwyrodnieniową stawów lub rozwinęła reumatoidalne zapalenie stawów albo inną “obiektywną” chorobę, która objawia się bólem. Sytuacja taka zdarza się często i jest powodem trudności w leczeniu. Niepowodzenia w diagnostyce i leczeniu często skazują te osoby na brak należytej uwagi lekarzy i terapeutów, a rozpoznanie “bólu psychosomatycznego” sprawia, że ich objawy bywają traktowane nieco “niepoważnie”. Występujące u nich zachowania lękowe, niskie umiejętności radzenia sobie ze stresem, obawa przed lekceważeniem objawów wywołują drażliwość, brak wytrwałości w realizowaniu zaleceń i nieco ostentacyjne zachowania. Wszystko to utrudnia leczenie, powoduje stres i na zasadzie “błędnego koła” może nasilać odczuwanie bólu. Nie bez znaczenia jest wpływ rodziny i bliskich, którzy uwikłani w opiekę nad chorym współtworzą środowisko do odgrywania ról “chorego i opiekuna”.  Nie muszę dodawać, że nie zawsze bliscy chcą tę rolę odgrywać. Częścią tzw. “zachowań bólowych” jest nieuświadomione poszukiwanie uwagi otoczenia ( ang. attention sicking behaviour). Takie wzorce zachowań nie podlegają zwykle korekcji przy pomocy perswazji lub krytyki ale mogą podlegać modyfikacji na drodze terapii poznawczo-zachowaniowej ( CBT, cognitive behavioural therapy), która uczy strategii radzenia sobie z bólem, co więcej, powoduje z czasem zmniejszenie nasilenia bólu.
Leczenie chorych z “bólem czynnościowym” to prawdziwe wyzwanie dla leczącego, wymaga przy tym zespołu specjalistów z wielu dziedzin. Jednym z najważniejszych zadań leczącego jest zapobieganie niepotrzebnym badaniom dodatkowym i zabiegom operacyjnym, które mogą pogorszyć stan chorych. Zaawansowany wiek, niepełnosprawność i brak systemowych rozwiązań dla osób z przewlekłym bólem mają znaczący wpływ na jakość ich życia.

Ból dolnego odcinka pleców to jedna z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza pierwszego kontaktu, a także wiodąca przyczyna absencji w pracy. Koszty leczenia bólu pleców i koszty społeczne niepełnosprawności z tym związanej są ogromne. Niemal każdy doświadczył epizodu bólu pleców. W większości przypadków ból przechodzi samoistnie po kilku dniach, nawet bez środków przeciwbólowych U niektórych osób ból pleców występuje często lub nawet codziennie i jest wielkim utrapieniem dla chorego i jego otoczenia. Ból pleców kryje się pod wieloma określeniami. Któż nie słyszał o “korzonkach”, “rwie”, “lumbago”, “postrzale” itp. Ból może obejmować jedną lub obie strony pleców, okolicę biodrową i krzyżową, promieniować do pośladka lub uda a nawet podudzia i stopy. Nasilenie bólu bywa zmienne, czasem ból pojawia się przy ruchu i “odpuszcza” w nocy, czasem wręcz przeciwnie.

Niekiedy ból występuje rano, po wstaniu z łóżka, po czym jego nasilenie zmniejsza się w ciągu dnia. Czasem ból nasila się przy kaszlu i kichaniu lub występuje po chwili siedzenia, w czasie jazdy samochodem lub przy dźwiganiu zakupów albo długotrwałym chodzeniu. Niektórzy skarżą się, że ból przeszkadza przy schodzeniu ze schodów, podczas gdy wchodzenie na nie nie stanowi problemu. U niektórych Pań ból pleców znika kiedy chodzą w butach na wysokich obcasach,a pojawia się, kiedy wkładają buty z “płaskim” obcasem. Ta różnorodność objawów sugeruje, że mechanizmów bólu pleców jest wiele. Tak jest w istocie, co więcej bardzo rzadko przyczyna bólu jest tylko jedna. Kiedy nie pomaga ibuprofen, paracetamol lub inne ogólnie dostępne leki przeciwbólowe idziemy zwykle do lekarza, oczekując “silniejszych” leków lub zastrzyków. Z naturalnych powodów chcemy też wiedzieć co jest przyczyną bólu, zrozumieć nasz ból. Zwykle też chcemy “zobaczyć” jego przyczynę na zdjęciu rentgenowskim lub innym badaniu obrazowym i o to zwracamy się do lekarza. Przy pomocy zdjęcia obrazowego chcemy dowiedzieć się, co z nami jest “nie tak”, przekonać się, gdzie leży przyczyna bólu, bo przecież przy pomocy “zdjęcia” wykrywamy przyczynę bólu zęba, stawu, a niekiedy kaszlu i bólu w klatce piersiowej ( np. w przebiegu zapalenia płuc).

Potrzeba “unaocznienia” bólu jest głęboko osadzona w naszej mentalności “człowieka zachodu”, wychowanego na filozofii Oświecenia, która zakłada, że rzeczy i zjawiska mają swoją materialną przyczynę, powstają wskutek zmian, które możemy prześledzić…trzeba tylko użyć odpowiedniego urządzenia aby tę przyczynę unaocznić. Czy jednak wszystko, co boli jest widoczne w badaniach obrazowych? Okazuje się, że w przypadku “zwykłego” bólu pleców, badania obrazowe bardzo rzadko wnoszą istotne klinicznie informacje. W tak zwanych “niespecyficznych” (najczęstszych) bólach pleców nieprawidłowości w badaniach obrazowych nie niosą istotnych wniosków dla leczącego, a większość spostrzeżeń, które wnikliwy radiolog opisuje na zdjęciu…nie ujmuje istotnych składników patofizjologii bólu.

W słynnym podręczniku Gordona Waddella “The back pain revolution”, który jest podstawową lekturą brytyjskich lekarzy zajmujących się bólem przewlekłym, znajdują się słynne dwa zdjęcia RTG dolnego odcinka pleców. Oba są identyczne i przedstawiają obraz tzw. “zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa”. Jedna z osób, której zdjęcie zamieszczono w podręczniku, cierpiała na przewlekłe bóle pleców, natomiast druga, pomimo sędziwego wieku, nigdy ich nie doznała! Diagnostyka bólu pleców w latach 80-tych oparła się na rewolucyjnych wtedy metodach badań obrazowych układu kostnego i tkanek miękkich. Przeprowadzono tysiące badań naukowych, które dokumentowały związek bólu ze zmienionymi zwyrodnieniowo krążkami międzykręgowymi, korę uciskają korzenie nerwów rdzeniowych i oponą twardą. Skutki tej rewolucji obserwujemy do dziś. Jakość tych badań i ich przekonujący charakter często nie pozostawia wątpliwości. Jednak powiązanie badania obrazowego z danymi z wywiadu i badania fizykalnego pacjenta wymaga od leczącego wnikliwości, obszernej wiedzy i doświadczenia. Wielu z moich kolegów zna stereotypowe wizyty pacjenta z bólem pleców. Na pytanie “ co Pana/Panią sprowadza?”, sięgają po teczkę wypełnioną plikiem wyników badań, a wśród nich “rezonansem”, do którego zwykle przywiązują wielką wagę. “To moja choroba..” - odpowiadają, kładąc na biurku wyniki badań obrazowych. Robią to często zanim wypowiedzą, co ich właściwie boli. Jest to oczywiście wyraz uprzejmości pacjenta, który pragnie pomóc w poprowadzeniu rozmowy i badania. Z drugiej strony jest to przejaw wzorców konsultacji, w której na pierwszy plan wysuwa się badanie dodatkowe, a nie wywiad i wnikliwe badanie układu ruchu, w tym szczegółowe badanie neurologiczne, na które często brakuje czasu.

 Wskutek działania procedur diagnostycznych regulowanych rynkiem popytu na badania obrazowe, stosunkowo duża grupa osób z tzw. niespecyficznym bólem krzyża trafia do tego samego “strumienia pacjentów”, co chorzy, którzy powinni szybko trafić do lekarzy specjalności zabiegowych, takich jak ortopedzi i neurochirurdzy, ich stan wymaga bowiem operacji. Konsultacja tych specjalistów powinna mieć na celu przede wszystkim określenie wskazań do leczenia interwencyjnego, w tym operacyjnego. Rzadko ta ścieżka diagnostyczna pozwala jednak na wdrożenie odpowiedniego leczenia niespecyficznego ( najczęstszego) bólu pleców. Większość z tych pacjentów wielokrotnie odwiedza lekarzy różnych specjalności w poszukiwaniu pomocy. Wróćmy jednak do bólu i jego przejawów widocznych w badaniach obrazowych. Zmiany widoczne w obrazie struktur kostnych i tkanek miękkich oczywiście mogą mieć i często mają związek z bólem, wymagają tylko krytycznej analizy. Proszę sobie jednak wyobrazić pacjenta, którego bólu pleców próżno szukać w badaniach obrazowych i innych badaniach dodatkowych, że zrobiono mu już “wszystkie badania” a biedak ten wędruje od gabinetu do gabinetu w poszukiwaniu pomocy? Ta najliczniejsza grupa chorych z bólem pleców jest w istocie bardzo niejednorodna i wymaga bardzo indywidualnego podejścia i zróżnicowanych metod leczenia.